Mart – mesec borbe protiv raka: prevencija malignih tumora

Sremska Mitrovica – Prema poslednjim procenama Svetske zdravstvene organizacije i Međunarodne agencije za istraživanje raka, obolevanje od malignih bolesti u svetu je poraslo na 19,3 miliona ljudi i registrovano je 9,9 miliona smrtnih slučajeva od svih lokalizacija malignih tumora u 2020. godini. Tokom života, jedan od pet muškaraca i jedna od šest žena će oboleti od raka, a jedan od osam muškaraca i jedna od jedanaest žena će umreti od nekog oblika maligne bolesti.

Prema procenama u 2020. godini gotovo polovina novih slučajeva malignih bolesti i blizu dve trećine smrtnih slučajeva od raka u svetu se registrovalo u Aziji. To je delom posledica i činjenice da na ovom kontinentu živi više od 60% svetske populacije. U Evropi, koja čini samo 9,0% svetske populacije, registrovano je 22,8% novih slučajeva raka i 19,6% smrtnih slučajeva od malignih bolesti. Za razliku od Evrope u Americi, koja čini 13,3% svetske populacije, registrovano je 20,9% novoobolelih i 14,2% umrlih od raka. Za razliku od drugih kontinenata veći procenat smrtnih slučajeva od raka u odnosu na procenat novootkrivenih slučajeva je registrovan u Aziji (58,3%; 49,3%) i Africi (7,1%; 5,7%) što se može se dovesti u vezu sa većim učešćem određenih lokalizacija raka koje imaju lošiju prognozu, slabo preživljavanje i sa time da u mnogim zemljama u Aziji i Africi postoji ograničeni pristup zdravstvenoj zaštiti i pravovremenoj dijagnostici i lečenju.

Prevencija i rano otkrivanje

Prevencija malignih bolesti ima ogroman javnozdravstveni potencijal i predstavlja najefikasniji pristup u kontroli malignih bolesti, jer je na približno dve trećine faktora rizika koji su odgovorni za nastanak raka moguće uticati, menjati ih ili ih potpuno eliminisati. Čak 40% malignih bolesti može biti izbegnuto jednostavnim merama: prestankom pušenja, ograničenim konzumiranjem alkohola, izbegavanjem suvišnog izlaganja suncu, zadržavanjem prosečne težine konzumiranjem zdrave hrane, vežbanjem, kao i zaštitom od infekcija koje se mogu razviti u rak.

Oko 30% svih smrtnih ishoda od malignih bolesti nastaju kao posledica pušenja duvana, prekomerne telesne težine, nepravilne ishrane, nedovoljne fizičke aktivnosti i konzumacije alkohola, a na više od 80% svih malignih bolesti može se uticati modifikovanjem i eliminacijom ovih faktora rizika.

Pušenje duvana je kao pojedinačni faktor rizika odgovoran za svaki treći slučaj raka i dokazano je da 80 do 85% karcinoma pluća nastaje kao posledica pušenja. Pored karcinoma pluća pušenje je odgovorno za razvoj karcinoma usne duplje, oro i hipofaringsa, laringsa i jednjaka, a dodatni je faktor rizika za razvoj karcinoma mokraćne bešike, bubrega, pankreasa i grlića materice.

Prekomerna telesna težina i gojaznost povećavaju rizik od nastanka raka tela materice, debelog creva, dojke (kod žena u menopauzi) i prostate kod muškaraca.

Na osnovu poslednjeg Istraživanja zdravlja stanovništva Sebije, u Srbiji je 2019. godine, na osnovu izmerene vrednosti indeksa telesne mase (ITM), bilo 40,5% normalno uhranjenog stanovništva uzrasta 15 i više godina, dok je više od polovine (57,1%) bilo prekomerno uhranjeno, odnosno predgojazno (36,3%) i gojazno (20,8%).

Teško se procenjuje izolovani doprinos fizičke neaktivnosti kao faktora rizika u nastanku malignih tumora. Fizička aktivnost i izbalansirana ishrana su mere prevencije raka debelog creva, dojke i prostate.

U Srbiji je u 2019. godini svakodnevno hodalo u kontinuitetu bar 10 minuta 75,2% stanovnika. Svakodnevna vožnja bicikla u trajanju od najmanje 10 minuta je bila zastupljena kod 9,0% stanovnika. Fitnesom, sportom ili rekreacijom bar 10 minuta najmanje tri puta nedeljno bavilo se 8,8% stanovnika Srbije. Navika bavljenja sportom i rekreacijom je zastupljenija kod muškaraca (11,0% se rekreira bar tri puta nedeljno) nego kod žena (6,9%). 

Konzumiranje alkohola povećava rizik od nastanka raka usta, ždrela, dojke, debelog creva i jetre. Četiri, odnosno šest puta veći rizik od nastanka raka organa za varenje imaju osobe koje dnevno popiju oko 1 litar vina ili 2 litra piva u odnosu na osobe koje povremeno ili nikada ne konzumiraju alkohol.

Svaka preterana izloženost sunčevoj svetlosti ili veštačkim izvorima svetlosti, kao što su solarijumi, povećava rizik od dobijanja svih vrsta raka kože. Dejstvo kancerogena životne i radne sredine nastaje posle dužeg latentnog perioda, koji traje od pet do 40 godina, koliko je u proseku potrebno vremena da se normalna ćelija transformiše u malignu ćeliju.

Svaki deseti slučaj raka je posledica infekcije i skoro 22% smrtnih ishoda od raka u zemljama u razvoju i 6% u razvijenim zemljama su posledica hronične infekcije.

Rano otkrivanje

Nove smernice Svetske zdravstvene organizacije (SZO) imaju za cilj da poboljšaju šanse za preživljavanje ljudi koji žive sa rakom, tako što će usmeriti zdravstvene službe da se fokusiraju na rano dijagnostifikovanje i lečenje ove bolesti. Jedan od problema je što se mnogi slučajevi raka otkriju prekasno. Čak i u zemljama sa razvijenom zdravstvenom službom, mnogi slučajevi raka se otkrivaju u uznapredovaloj fazi kada je teže uspešno lečenje.

U Srbiji su doneti nacionalni programi za skrining raka grlića materice, raka dojke i kolorektalnog raka, koji će u narednom periodu značajno smanjiti obolevanje i umiranje od navedenih lokalizacija malignih tumora. Na skrining raka dojke pozivaju se žene starosti od 50 do 69 godina. Mamografski pregledi predviđeni su da se rade svim ženama navedenog uzrasta na dve godine. Skriningom na karcinom grlića materice obuhvaćene su žene uzrasta od 25 do 64 godine, koje se pozivaju na preventivni ginekološki pregled i Pap test jednom u tri godine. Ciljna grupa za testiranje na rak debelog creva obuhvata građane oba pola starosti od 50 do 74 godina, koji se jednom u dve godine pozivaju na testiranje na skriveno krvarenje u stolici.

Rano otkrivanje raka u velikoj meri smanjuje troškove lečenja ove bolesti, a samo lečenje čini delotvornijim i uspešnijim. Studije sprovedene u visokorazvijenim zemljama pokazale su da je lečenje pacijenata obolelih od raka kod kojih je bolest ranije otkrivena dva do četiri puta jeftinije u poređenju sa lečenjem ljudi kod kojih je rak otkriven u uznapredovaloj fazi bolesti.

Na pitanja o hirurškom lečenju malignih bolesti, odgovarao je dr Dejan Savić, načelnik Službe opšte hirurgije Opšte bolnice Sremska Mitrovica

1. U kojim situacijama se primenjuje hirurško lečenje malignih tumora?

Hirurgija je najvažniji način lečenja karcinomai može se primeniti kod svih vrsta malignih tumora.Operacija pruža veliku šansu da se kod mnogih vrsta potpuno ukloni i izleči karcinom, jer napredak u hirurškoj tehnici dozvoljava hirurzima da uspešno operišu veliki broj pacijenata koji boluju od malignih bolesti sa dobrim rezultatima.Takođe omogućava da se odredi vrsta tumora, kao i njegova rasprostranjenost.

Nekad, kada je preduzimanje operacije suviše rizično, posebno ukoliko je tumor velikih dimenzija ili se nalazi blizu velikih krvnih sudova, hemioterapija i/ili radioterapija, koje smanjuju veličinu tumora, mogu prethoditi operaciji.

Palijativno lečenje se koristi da poboljša komfor pacijentai to kada je tumor veliki, zahvatio je kožu, stvorila se velika rana na koži, te postoji opasnost od krvarenja ili infekcije.

Važno je pre svega da se tumor otkrije na vreme jer rano otkrivanje bolesti kod naizgled zdrave osobe, omogućuje i hirurzima da uspešno obave operaciju i preduzmu sve raspoložive metode lečenja kako bi pacijent došao do potpunog izlečenja.

2. Kojom dijagnostikom se malignitet može pouzdano otkriti?

Kada se postavi sumnja na malignu bolest neophodno je sprovesti određene dijagnostičke procedure koje su različite i zavise od lokalizacije bolesti.Cilj sprovođenja dijagnostičkih procedura je određivanje stadijuma bolesti u kome se započinje lečenje pacijenta.

Najčešće dijagnostičke procedure jesu:

ispitivanje uzorka krvi: biohemijske analize i ispitivanje tumor markera i

radiološke dijagnostičke procedure: ultrazvuk, rendgenski snimak, scintigrafija, skener, magnetna rezonanca, PET sken.

Klasične dijagnostičke metode su one metode pregleda koje se zasnivaju na klasičnom rentgenskom snimanju pojedinih struktura u organizmu (sa ili bez kontrastnih sredstava) ili metode koje koriste savitljive optičke uređaje i vidljivu svetlost za direktno gledanje šupljih organa ili telesnih šupljina da bi se otkrile promene na njima (endoskopske metode).

Klasično rentgensko snimanjese u dijagnostici malignih bolesti  koristi kao polazna tačka u otkrivanju tumora pluća i sredogrudja, kao i za otkrivanje sekundarnih tumorskih tvorevina u plućima, koje potiču od drugih tumora (metastaza). Klasično rentgenskosnimanje kostiju je još uvek veoma rasprostranjeno, kao polazna tačka u otkrivanju primarnih tumora kostiju i hrskavica i metastatskih promena na kostima, koje potiču od drugih tumora, prvenstveno tumora dojke, prostate i štitaste žlezde. Rentgensko snimanje i posmatranje (radiografija i radioskopija) organa za varenje uz pomoć barijumskog mleka ili paste kao kontrastnog sredstva, predstavlja polazno ispitivanje kod bolesti jednjaka, želuca, tankog i debelog creva.

Endoskopske metode podrazumevaju upotrebu savitljivih optičkih uređaja pomoću kojih se direktno gleda unutrašnjost jednjaka, želuca i creva, dušnika i dušnica, izgled njihove sluznice i utvrđuje eventualno postojanje izraštaja, sušenja, grizlica ili drugih promena na njima. Ove metode su veoma rasprostranjene i koriste se zajedno sa prethodno opisanim, kao i novim u dijagnostici raznih bolesti organa za varenje i disanje. Treba pomenuti i kontrastna snimanja bubrega, mokraćnih puteva, mokraćne bešike i krvnih sudova.

Savremene dijagnostičke metode su: ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca i pozitronske emisione tomografije sa kojima raspolažemo tek u poslednjih tridesetak godina.

Mamografija, iako po tehnici pripada klasičnim metodama pregleda jer koristi klasičan rentgenski aparat i rentgen filmove, apsolutno predstavlja stvar današnjice. To je posebna vrsta rentgenskog snimanja koje se koristi za dobijanje detaljnih slika dojki. Osnovni zadatak ove vrste pregleda je rano otkrivanje zloćudnih tumora dojke, od čega najviše zavisi uspeh lečenja. Otuda i osnovna podela mamografije na: skrining i dijagnostičku.

Skrining mamografijapredstavlja snimanje dojki kod žena koje ne osećaju nikakve simptome bolesti sa ciljem da se eventualno prisustvo zloćudnog tumora otkrije u najranijoj fazi, tj. kada je toliko mali da ne formira čvor koji žena može napipati ili ne može da bude otkriven kliničkim pregledom.

Dijagnostička mamografija se radi kada već postoje neki znaci bolesti (curenje iz dojke, prisustvo čvorića) u cilju utvrđivanja tačne veličine i položaja tumora i izgleda okolnog tkiva dojke. Iako su u toku istraživanja i procene o uvođenju magnetne rezonance kod mladih žena i žena sa silikonskim implantima u dojkama kod kojih mamografija ne daje zadovoljavajuće rezultate, mamografija ipak predstavlja „zlatni standard“ u otkrivanju malignih tumora dojke.

Ultrazvuk je relativno jeftina i brza dijagnostička metoda pregleda, izvanredna za nezavisno ispitivanje velikog broja organa i patoloških stanja na njima, bez upotrebe rentgenskog zračenja. Danas je u širokoj upotrebi prilikom ispitivanja stanja organa trbušne duplje, krvnih sudova, mekih tkiva, dok je u ginekologiji i akušerstvu praktično neophodna. Takođe, koristi se i prilikom uzimanja uzoraka tkiva za patohistološki pregled (biopsija).

Endoskopske procedure:gezofagogastroskopija, kolonoskopija, bronhoskopija…

Patohistološka dijagnostika:mikroskopski pregled uzorka tkiva.

Na osnovu rezultata dijagnostičkih metoda definišemo i koji vid lečenja ćemo uvesti, a zavisi od stadijuma bolesti u kome započinjemo lečenje i od mikroskopskog nalaza.

3. Koje metode operativnih zahvata se koriste u našoj bolnici za uklanjanje malignih tumora i koji su najčešći iz domena opšte hirurgije?

Pored standarnih operativnih metoda koje koristimo za ukljanjanje malignih tumora primenjujemo i laparoskopsku hirurgiju.

Laparoskopska hirurgija podrazumeva izvođenje operacije pomoću specijalne kamere i instrumenata koji se u trbušnu duplju uvode kroz male otvore (5 do 12 milimetara), pri čemu se tok operacije posmatra na ekranu.

Cilj laparoskopske hirurgije je maksimalna redukcija hirurške traume, kako bi bolesnici imali što manje bolova i neugodnosti posle operacije i da bi se što pre oporavili i vratili uobičajenim aktivnostima. Ovo se postiže pre svega izbegavanjem velikog reza na trbušnom zidu, koji je najčešće neophodan u većini klasičnih operacija debelog creva. Zbog manje hirurške traume znatno je smanjen postoperativni bol, bolja je postoperativna plućna funkcija, brže se uspostavlja rad creva, tako da pacijenti već prvog dana posle operacije mogu da piju tečnost, a potom i da uzimaju hranu. Zbog toga je oporavak brži, pa je i ležanje u bolnici nekoliko dana kraće.

Brojne studije su pokazale da se laparoskopskim pristupom može uraditi onkološki ispravna, odnosno radikalna operacija, što znači da su šanse za izlečenje iste kao i u klasičnoj hirurgiji. Nažalost, nije uvek moguće operaciju obaviti laparoskopskim putem. To zavisi od više faktora, od kojih su najznačajniji vezani za bolesnika, odnosno njegovu telesnu konstituciju, vrstu bolesti, veličinu i položaj tumora, da li je karcinom metastazirao, da li je osoba ranije imala neku operaciju. Važan faktor je i znanje i iskustvo hirurškog tima.

Da bi se laparoskopska hirurgija uspešno obavila, neophodno je, pored dobre tehničke opremljenosti, imati i posebno edukovan tim koji, pored hirurga, uključuje i radiologe, anesteziologe, patologe, onkologe. To se pre svega odnosi na laparoskopsku hirurgiju raka završnog dela debelog creva, odnosno rektuma. Kao i u klasičnoj, laparoskopska hirurgija rektuma je potpuno drugačija od hirurgije kolona, jer je znatno teža i kompleksnija, pre svega zbog skrivenog položaja rektuma i njegovih složenih odnosa sa važnim organima i neurovaskularnim strukturama u maloj karlici.

Pored svih operacija raka debelog creva, laparaskopskim putem se u našoj ustanovi operišu i benigne bolesti debelog creva kao što je prolaps, odnosno ispadanje završnog dela debelog creva.

Takođe se radiTEM (transanalna endoskopska mikrohirurgija).Radi se o proceduri endoskopske mikrohirurške ablacije tumora završnog debelog creva, koja se radi specijalno prilagođenim instrumentima  i predstavlja kombinaciju endoskopske i laparoskopske opreme jer je jedan od oblika laparoskopske hirurgije. Radi se o vrlo efikasnoj i minimalno invazivnoj proceduri koja je bezbedna za pacijenta i omogućava mu da se brzo oporavi.

U našoj ustanovi pored operacija karcinoma dojke i debelog creva izvode se i operacije na želucu i hepatobilijarnom traktu.

4. Gde je mitrovačka hirurgija danas po pitanju primene savremenog operativnog lećenja i koji procenat uspešnosti možemo beležiti i od čega on zavisi?

U Opštoj bolnici Sremska Mitrovica primenjuje se savremeni operativni način lečenja. U našoj ustanovi  izvodi se veliki broj laparoskopskih operacija  i mislim da, uz dobru edukaciju i, naravno, uz obnavljanje opreme, ove operacije će se zasigurno odrađivati kvalitetno i dalje kao i do sada. Potrebno je još dosta toga uraditi na unapređenju rada, kako usavršavanja naših lekara tako i nabavke potrebne i najsavremenije opreme a sve za dobrobit građana, korisnika medicinskih usluga.

5. Da li smo opremom, aparatima i kadrovski spremni da odgovorimo na sve veći broj pacijenata čija bolest zahteva operativno lečenje

Dugi niz godina sprovodimo operativne zahvate laparoskopskim putem iz oblasti kolorektalne hirurgije. Takođe, obavljaju se i operacije žučne kese, ingvinalne i ventralne kile.U nasoj ustanovi   se  uspešno operiše i prolaps rektuma laparoskospskim putem  kao  i TEM (transanalna endoskopska mikrohirurgija).

Misija nam je  svakako praćenje svetskih trendova i što veća upotreba minimalno invazivne hirurgije kakve mogućnosti pruža primena laparoskopije jer je ta metoda svuda u svetu prihvaćena kao minimalno invanzivna hirurška procedura i ima višestruke prednosti zapacijente.

Postoji konstantna potreba da se veštine hirurga unapređuju i usavršavaju, a stečena znanja primenjujujer je to od izuzetnog značaja za moderan pristup hirurgiji. Posebno nam  je bitan značaj timskog rada jer samo kao jedinstvena funkcionalna celina možemo uspešno lečiti pacijente.

Nadam se da ćemo u skorije vreme podmladiti kolektiv jer u narednom periodu nekoliko kolega će otići u penziju, i bice potrebno održati kontinuitet rada kolektiva a to je jedino izvodljivo ukoliko na vreme podmladimo isti.

Opšta bolnica Sremska Mitrovica raspolaže modernom opremom neophodnom za uspostavljanje najsavremenijih procedura iz oblasti hirurgije, ali očekujem i nadam se da će se ista postepeno obnavljati kako bismo ispratili trendove u hirurgiji. U planu je nabavka nove opreme jer pored  kvalitetnog i edukovanog tima stručnjaka kojima mitrovačka hirurgija raspolaže treba imati i dobru tehničku podršku.